NộI Dung
- Cách hoạt động của các loại trừ tình trạng trước khi có ACA
- Trước hiện trạng
- Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng
- Các loại trừ tình trạng hiện có và Medicare
Ở tất cả ngoại trừ sáu tiểu bang, bảo hiểm y tế được bán trên thị trường cá nhân có thể loại trừ hoàn toàn các tình trạng đã có từ trước, đi kèm với mức phí bảo hiểm cao hơn dựa trên tiền sử bệnh của người nộp đơn hoặc đơn giản là không có sẵn với bất kỳ giá nào nếu các tình trạng sẵn có đủ nghiêm trọng. Các bác sĩ cho biết:
Trong thị trường do người sử dụng lao động tài trợ, các nhân viên cá nhân đủ điều kiện nhận bảo hiểm của người sử dụng lao động sẽ không thể bị từ chối hoặc tính thêm phí bảo hiểm dựa trên tiền sử bệnh của họ (mặc dù phí bảo hiểm của cả nhóm lớn và nhóm nhỏ đều có thể dựa trên bệnh sử tổng thể của nhóm trong nhiều tiểu bang), nhưng những nhân viên không thể chứng minh rằng họ đã tham gia bảo hiểm liên tục sẽ phải tuân theo các khoảng thời gian loại trừ tình trạng đã có từ trước, thời gian thay đổi tùy thuộc vào khoảng thời gian mà nhân viên đó đã không được bảo hiểm trước đó.
Bây giờ ACA đã được thực hiện, hầu hết mọi người không còn phải tuân theo các giai đoạn loại trừ tình trạng đã có từ trước. Mặc dù như được thảo luận bên dưới, các kế hoạch tổng thể và tổng thể trong thị trường cá nhân có các quy tắc khác nhau và các kế hoạch Medigap cũng có thể áp đặt các khoảng thời gian loại trừ tình trạng đã có từ trước trong một số trường hợp.
Cách hoạt động của các loại trừ tình trạng trước khi có ACA
Trước năm 2014, khi ACA đại tu đáng kể ngành bảo hiểm y tế, một số chương trình bảo hiểm y tế sẽ chấp nhận người đăng ký mới nhưng với thời gian loại trừ tình trạng bệnh đã có từ trước (tức là, một khoảng thời gian chờ đợi trước khi bảo hiểm sẽ được cung cấp cho bất kỳ điều gì liên quan đến tình trạng bệnh từ trước ). Điều này phổ biến hơn đối với các kế hoạch do nhà tuyển dụng tài trợ so với các kế hoạch thị trường riêng lẻ, vì các kế hoạch thị trường cá nhân có xu hướng áp dụng cách tiếp cận hà khắc hơn đối với các điều kiện tồn tại từ trước, loại trừ chúng vô thời hạn, tính phí bảo hiểm cao hơn hoặc từ chối hoàn toàn ứng dụng. Nhưng một số kế hoạch thị trường riêng lẻ đã đi kèm với các loại trừ tình trạng sẵn có chỉ trong một thời gian giới hạn.
Nếu bạn đã có một khoảng thời gian loại trừ tình trạng sẵn có, bạn không có bảo hiểm cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc hoặc dịch vụ nào liên quan đến tình trạng sẵn có của bạn trong một khoảng thời gian xác định trước, mặc dù bạn đã trả phí bảo hiểm hàng tháng. Điều này có nghĩa là bất kỳ vấn đề sức khỏe mới, không liên quan đến sức khỏe phát sinh trong thời gian đó đều được công ty bảo hiểm y tế chi trả, nhưng bất kỳ vấn đề sức khỏe nào liên quan đến tình trạng bệnh trước đó sẽ không được bảo hiểm cho đến khi kết thúc loại trừ tình trạng trước đó giai đoạn = Stage.
Theo HIPAA (Đạo luật về trách nhiệm giải trình và cung cấp bảo hiểm y tế năm 1996), các kế hoạch (nhóm) do người sử dụng lao động tài trợ được phép áp dụng các khoảng thời gian loại trừ tình trạng đã có từ trước nếu người đăng ký mới không có ít nhất 12 tháng bảo hiểm tín dụng (tức là đã không được bảo hiểm trước khi đăng ký vào gói nhóm) không có khoảng cách từ 63 ngày trở lên. Có thể yêu cầu bảo hiểm tín dụng mười tám tháng nếu người đó đăng ký chương trình nhóm muộn, sau khi thời hạn đăng ký đầu tiên của họ đã qua.
Kế hoạch được phép xem xét lại sáu tháng trước của bệnh sử của người đó và loại trừ các tình trạng có sẵn đã được điều trị trong sáu tháng đó, với thời gian loại trừ kéo dài không quá 12 tháng. Khoảng thời gian loại trừ tình trạng có từ trước được giảm xuống theo số tháng mà người đó đã có bảo hiểm tín dụng trong 12 tháng trước đó. Vì vậy, một người đăng ký đã không được bảo hiểm trong bốn tháng có thể có thời gian loại trừ tình trạng trước đó là bốn tháng với chương trình mới, giả sử anh ta hoặc cô ta đã được điều trị bệnh từ trước trong sáu tháng qua.
Một số tiểu bang hạn chế các điều kiện tồn tại từ trước vượt quá giới hạn của HIPAA, nhưng nhìn chung chúng là điều mà mọi người phải đối mặt nếu họ gặp phải khoảng cách về phạm vi bảo hiểm trước khi đăng ký vào một chương trình mới trước năm 2014.
Trong thị trường cá nhân, các hạn chế của HIPAA thường không được áp dụng. Các công ty bảo hiểm ở nhiều bang thường xem xét lại bệnh sử của người nộp đơn từ 10 năm trở lên và có thể loại trừ các tình trạng đã có từ trước trong khoảng thời gian thường không giới hạn.
Trước hiện trạng
Bệnh từ trước là một vấn đề sức khỏe đã tồn tại (được chẩn đoán chính thức hoặc chỉ là triệu chứng) trước khi bạn đăng ký chính sách bảo hiểm y tế hoặc đăng ký một chương trình sức khỏe mới.
Trên thực tế, bất kỳ vấn đề y tế nào cũng có thể thuộc về tình trạng bệnh đã có từ trước trong những ngày trước ACA. Các tình trạng sẵn có có thể bao gồm từ bệnh phổ biến như hen suyễn đến bệnh nghiêm trọng như bệnh tim, ung thư và tiểu đường. Những vấn đề sức khỏe mãn tính ảnh hưởng đến một phần lớn dân số đều được coi là những bệnh đã có từ trước.
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã thay đổi cách xử lý các tình trạng bệnh có sẵn ở Hoa Kỳ. Trong thị trường cá nhân, kể từ năm 2014, các công ty bảo hiểm sức khỏe không thể xem xét tiền sử sức khỏe của bạn khi quyết định có bán cho bạn một hợp đồng bảo hiểm sức khỏe hay không. Họ không thể loại trừ một tình trạng đã có trước khỏi phạm vi bảo hiểm, cũng như không thể tính thêm phí cho bạn vì bạn đã có một tình trạng từ trước.
Điều này cũng đúng với thị trường do người sử dụng lao động tài trợ và các chương trình sức khỏe nhóm không còn có các khoảng thời gian loại trừ tình trạng đã có từ trước, bất kể người đăng ký có tiền sử bảo hiểm liên tục và / hoặc các bệnh đã có từ trước hay không. Ngay khi bảo hiểm của người ghi danh có hiệu lực, người đó được bảo hiểm đầy đủ theo các điều khoản của chương trình sức khỏe, không có ngoại lệ đối với các tình trạng đã có từ trước. Lưu ý rằng ACA vẫn cho phép các chương trình sức khỏe do chủ nhân tài trợ có thời gian chờ đợi lên đến ba tháng trước khi bảo hiểm của nhân viên có hiệu lực, do đó, một nhân viên mới có thể phải làm việc vài tháng trước khi đủ điều kiện được bảo hiểm theo chương trình của chủ nhân. Nhưng một khi kế hoạch có hiệu lực, nó không thể áp đặt thêm thời gian chờ đợi đối với các điều kiện đã có từ trước.
Mặc dù vậy, các kế hoạch do bà nội trợ và kế hoạch riêng được mua trên thị trường cá nhân (tức là các kế hoạch mà mọi người tự mua, thay vì nhận được từ chủ lao động) là khác nhau. Họ không phải tuân thủ các quy tắc của ACA về việc bao gồm các điều kiện đã có từ trước và có thể tiếp tục loại trừ các điều kiện đã có từ trước của thành viên.
Các kế hoạch thị trường cá nhân lớn đã không thể kết nạp thành viên mới kể từ tháng 3 năm 2010 và các kế hoạch thị trường cá nhân lớn đã không thể kết nạp thành viên mới kể từ cuối năm 2013. Nhưng nếu một người đăng ký hiện tại đã có điều kiện loại trừ từ trước, nó có thể tiếp tục để áp dụng vô thời hạn.
Các loại trừ tình trạng hiện có và Medicare
Medicare bao trả các tình trạng đã có từ trước, không có thời gian chờ đợi. Nhưng bảo hiểm bổ sung Medicare (Medigap) có thể áp đặt thời gian chờ đợi tình trạng bệnh có từ trước trong một số trường hợp.
Ngay sau khi bạn 65 tuổi và ghi danh vào Medicare Phần B, thời hạn đăng ký tham gia Medigap ban đầu kéo dài sáu tháng của bạn sẽ bắt đầu. Trong sáu tháng đó, bạn có thể chọn bất kỳ chương trình Medigap nào có sẵn trong khu vực của bạn và công ty bảo hiểm phải chấp nhận bạn bất kể tiền sử bệnh của bạn. Nhưng nếu bạn chưa có bảo hiểm liên tục trước khi đăng ký tham gia Medicare (tức là, nếu bạn có khoảng cách trong phạm vi bảo hiểm hơn 63 ngày trước khi chương trình Medicare của bạn có hiệu lực), công ty bảo hiểm Medigap có thể áp dụng thời gian chờ đợi lên đến sáu tháng trước khi chương trình sẽ trả tiền trợ cấp cho các điều kiện tồn tại từ trước.
Không có thời gian đăng ký mở hàng năm cho Medigap như đối với Medicare Advantage và Medicare Part D. Vì vậy, nếu bạn đăng ký chương trình Medigap sau khi thời gian đăng ký đầu tiên của bạn kết thúc, công ty bảo hiểm có thể xem xét bệnh sử của bạn để xác định xem có chấp nhận hay không ứng dụng và số tiền bạn phải trả (lưu ý rằng một số tiểu bang cấm điều này, nhưng hầu hết không). Có một số trường hợp hạn chế kích hoạt cửa sổ vấn đề được đảm bảo, trong đó bạn có thể đăng ký một số gói Medigap nhất định và công ty bảo hiểm không thể từ chối bạn dựa trên tiền sử bệnh. Nhưng nếu bạn đăng ký với quyền phát hành được đảm bảo và bạn không có bảo hiểm trong 63 ngày trước khi đăng ký, công ty bảo hiểm Medigap có thể áp dụng thời gian chờ đợi lên đến sáu tháng trước khi chương trình sẽ chi trả các điều kiện có sẵn của bạn.